临床应用 | 入驻式肺部彩超视诊临床胜任力培训学术介绍 -金沙js9线路中心

卓壮学院联合广东省妇幼超声科尚宁主任，卓壮超声医生集团、卓正医疗集团儿科团队跨学科首次联合开发的小儿肺部超声临床胜任力产品。前期深入调研应用场景，把握客户需求，开发针对具体场景的定制化培训产品，聚焦解决临床一线医生超声技能的临床胜任力。

同时，根据现代认知心理学和学习曲线的研究、结合学员背景，将知识点进行系统的拆解，降低知识颗粒度，减少学习阻抗，通过模块化组装形成定制化知识教育产品，即满足定制化需求，又做到标准化输出，形成可复制可迭代规模化临床教育产品。同时临床一线带教和长周期陪伴工作是最大亮点，项目早期不仅解决了医疗机构缺少医生的问题，同时解决全科相关成员学以致用的难题。

一、肺超发展回顾

过去肺部是超声检查的一个禁区，因为含气脏器声阻抗太大，在胸膜处就形成全反射，声束无法深入脏器。所以肺部既往主要的检查手段是x线和ct，不过随着超声在肺部的临床实践和研究，逐渐发现当肺部发生病变时，因为间质的渗出造成肺泡和间质含水比例变化，从而形成混响效应，产生一系列有规律的超声征象的变化，因此目前超声可以用于间质性肺水肿、胸腔积液、肺实变、气胸等征象的判定。肺脏超声能够敏感、准确地对新生儿呼吸窘迫综合征（nrds）、新生儿暂时性呼吸增快症（ttn）、气胸和肺不张等新生儿常见肺疾病做出诊断。

 二、x线、ct、超声在肺部应用的比较

床旁x线用于肺部诊断有一些问题和局限，包括：对早期肺部异常改变发现率偏低；患者胸部的呼吸动作影响胸片质量；胸片是胸部由前至后所有组织的重叠图像；研究表明射线对处于快速生长的新生儿有影响；体表覆盖物使后方图像信息消失；皮肤皱褶干扰图像观察；增厚的小叶间隔受肺纹理影响；心脏后方的肺部变化观察不到；单纯前后位胸片无法观察病变前后径范围；少量胸腔积液时平卧位胸片肋膈角不变钝。

胸部ct，辐射很高，在新生儿限制了重复使用；同时需要搬运患者，对于危重症患儿有高风险。

相比较而言，超声有如下优势：气胸、肺水肿、肺实变和胸腔积液征象准确；诊断方面比胸部x线具有更高的准确性和敏感性；床边开展方便，随时检测，动态观察；无射线，避免同病房患儿、医务人员射线影响。

三、肺部超声诊断的理论依据

肺超用于诊断的征象主要分为两大类，一类是伪像，主要包括：a线、b线；一类是真实征象，包括：胸腔积液、肺实变、胸膜滑动等。肺超的征象变化内在的临床逻辑是“气/水”比例变化。正常肺因为全是气体，在胸膜形成多重反射，形成等距离平行胸膜的a线。当肺组织发生病变时因为液体渗出到肺间质，这种微小气液平面形成一系列连续的多重反射，形成起自胸膜处向肺叶发射的b线。如果病情进展形成肺水肿，b线发生融合，a线消失，形成“大白肺”，病情进一步加重可形成胸腔积液伴有肺实变（肺实变时回声类似肝脏，所以也称为“肝样变”）。当病情发生转归时，逐渐会观察到由肺实变转变为含气b线，b线减退逐渐a线显露，当这一逆向流程启动，预示病情好转。

同时应当了解在新生儿因为从母体带出的羊水还没有清除和全面吸收干净，特别是刨宫产患儿，所以出生头三天肺叶内可以出现少量b线，应予以观察。

四、肺部超声实施前准备

探头准备：肺超探头选择应包括高频线阵，低频凸阵也可以选用相控阵等。高频探头特别有利于观察胸膜滑动征，而深部肺脏表现需要补充低频探头观察。

设备条件准备：主要采用b-mode和m-mode，肺实变时需要用到血流，图像应关掉相关参数，主要包括：谐波、空间复合、斑点降噪等。

检查前准备：检查者洗手消毒，探头用消毒纸巾擦拭消毒，用无菌耦合剂。

肺部分区：胸骨旁线与腋前线间区域为肺前区；腋前线与腋后线间区域为腋间区；腋后线向后至背部正中线间区域为肺后区；再以双乳头连线，把肺脏为上下部分；双肺前上、前下、腋上、腋下、后上、后下共12区。

五、正常肺征象介绍

正常肺的超声征象，主要是肺滑动征和a线，此外，偶可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征。

六、异常肺征象介绍

1、 肺间质水肿。组织液体在间质分布进展度不同，分为：间质性肺水肿、肺泡性肺水肿、胸腔积液。

2、 肺实变：当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织。实变内可见含气支气管增强征。

3、胸腔积液：间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量的胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点，超声检查敏感性可达100%。 

4、气胸：气胸的b图像表现为某一点a线、b线、彗尾征消失；m型表现为肺毛玻璃样和条码征相间，交界的地方成为肺点。

七、病例介绍

1、新生儿ards

2、新生儿暂时性呼吸增快症(ttn)  

3、胎粪吸入综合征(mas)声像表现

4、撤机困难的新生儿肺超声表现 

八、肺超的局限

肺超在应用中也有其局限，比如：肥胖患者往往因为胸廓的厚度而不能进行肺超声检查；皮下气肿或者胸部巨大敷料的存在，会改变或者阻碍超声束向肺外带传播；肺超声无法检测到因胸腔内压增加而导致的过度通气的情况；无法检出肺气肿。

九、小结

在nicu肺超声可以成为针对各类呼吸系统疾病患儿替代床旁x线和肺ct检查的一种床旁技术。肺超声能够准确评估肺形态、气胸、肺实变、肺泡间质综合征和胸腔积液，具有无创、无辐射、易重复、便携、费用低等优点，具有良好的应用前景。

致需要使用视诊彩超的临床医生们：

世上本没有路，走的人多了，也便成了路；

世上本没有鞋，穿的人多了，也便有了鞋；

世上本没有肺超声，用的人多了，也便有了视诊彩超。

过去肺部曾被认为是超声的禁区，随着临床实践和研究的大量开展，在新生儿领域肺部超声应用已经在局部区域取代x线。

超声临床的应用，将上游学术资产打造成实际应用场景下的医学教育工具，为正在跨入人工智能时代的临床一线医生赋能，真正提升医疗服务专业度，降低医疗成本，提升医疗效率，打造医生个人品牌，让每一个人的健康受益于专业的价值医疗服务。

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